Strona główna $ ADHD i ASD $ Leki w ADHD

Dominika Musiałowska

27 sierpnia 2023

W leczeniu farmakologicznym ADHD stosujemy różne leki stymulujące i niestymulujące, a ich dobór zależny jest od indywidualnego przypadku, objawów i ich nasilenia, ogólnego stanu zdrowia itd. Dlatego u każdego pacjenta leczenie może wyglądać nieco inaczej.

Leki w ADHD

  • leki stymulujące (metylofenidat, amfetaminy)
  • leki niestymulujące (atomoksetyna, klonidyna, guanfacyna – dostępna w ramach importu docelowego np. Intuniv itp.)
  • inne leki psychiatryczne (w zależności od zaburzeń i objawów współtowarzyszących, które wymagają leczenia farmakologicznego np. leki SSRI, SNRI, przeciwlękowe, przeciwpsychotyczne, stabilizatory nastroju itp. Często stosowany jest bupropion).

Wytyczne Krajowej Konsultantki w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży dr hab.n.med. Barbary Remberk (w Polsce):

  • leki pierwszego rzutu: metylofenidat
  • leki drugiego rzutu (gdy metylofenidat okaże się nieskuteczny lub są przeciwwskazania do stosowania): atomoksetyna
  • leki trzeciego rzutu (gdy powyzsze metody okażą się nieskuteczne) lub pierwszego rzutu (do rozważenia gdy z ADHD występują także tiki): klonidyna

a) Stymulanty

  1. Amfetaminy i pochodne
  • Metylofenidat (jest jednym z najczęściej przepisywanych stymulantów w leczeniu ADHD. Dostępny w Polsce: medikinet CR, medikinet XR, Concerta).
  • Deksamfetamina (niedostępna w Polsce).
  • Lisdeksamfetamina (prolek deksamfetaminę, co oznacza, że jest przekształcany w organizmie w aktywną postać – deksamfetaminę. np. Elvanse – dostępny jedynie w ramach importu docelowego).
  • Mieszanina soli dekstroamfetaminy i amfetaminy (preparaty np. Adderall zawierają mieszaninę różnych pochodnych amfetaminy, z przewagą dekstroamfetaminy – również dostępne w ramach importu docelowego).

Działanie i skuteczność metylofenidatu i amfetamin jest podobna (metylofenidat wykazuje nieco słabszy efekt).

Mechanizm stymulantów w ADHD

Mechanizm działania stymulantów w ADHD nie jest w pełni poznany, ale wiadomo, że opiera się na wpływie na układ nerwowy, zwiększajac dostępność neuroprzekaźników, głównie dopaminy i noradrenaliny. Te neuroprzekaźniki pełnią kluczową rolę w regulacji uwagi, kontroli impulsów i funkcjach poznawczych.

Stymulanty wpływają na zmianę sygnałów neuronalnych w mózgu, zwłaszcza w neuronach w układzie nagrody i szlakach związanych z funkcjami wykonawczymi (główne neuroprzekaźniki, które działają w tych obszarach to dopamina i noradrenalina). Wplywają także na układ limbiczny, który odpowiada za kontrolę emocji i motywację. Poprawiając jego działanie, mogą pomóc w kontrolowaniu emocji i impulsywnych zachowań.

Korzyści z leczenia stymulantami ADHD

Dzieci przyjmujące stymulanty mają lepsze relacje z rodzicami, bliskimi i rówieśnikami, lepiej radzą sobie w szkole i mają lepsze wyniki w nauce, dłużej skupiają uwagę, są mniej impulsywne i trudniej się rozpraszają.

Zarówno metylofenidat, jak i amfetaminy są bezpieczne i mają wysoką skuteczność w długoterminowym leczeniu ADHD. Szczególnie w redukcji objawów takich jak nadmierna aktywność, impulsywność, zaburzenia uwagi i koncentracji. Ponadto zauważano zdecydowaną poprawę w ogólnej jakości życia i lepsze wyniki w nauce (poprawa o ok. 55%).

Dodatkowo nastąpiła poprawa w różnych obszarach życiowych, jak np.

  • prowadzenie pojazdów (o prawie 100%),
  • wzrost samooceny (o 50%),
  • poprawa funkcji społecznych (o 67%),
  • zmniejszenie używania leków w celach niemedycznych (o 47% – związane z uzależnieniem) a także
  • lepsze wyniki zawodowe,
  • skuteczniejsze leczenie otyłości i ogólny stan zdrowia.

Badania wykazały, że leczenie trwające całe życie od okresu dzieciństwa, pomaga trwale kontrolować objawy ADHD a także zmniejsza ryzyko uzależnień od substancji w wieku dorosłym.

Jeszcze większe korzyści i efekty przynosi oczywiście połączenie leczenia farmakologicznego i terapii behawioralnej.

Ale to amfetamina! nie chce być narkomanem!

Wiele osób obawia się uzależnienia od stymulantów. Jednak badania pokazują, że osoby z ADHD stosujące dawki terapeutyczne nawet przez dłuższy okres czasu nie uzależniają się od nich. Mówimy tutaj oczywiście o stosowaniu leków zgodnie z zaleceniami lekarza, czyli w bezpiecznych i terapeutycznych dawkach. Wszelkie nadużywanie leków może wiązać się z ryzykiem uzależnienia, a także rozwinięcia się tolerancji na lek.

Osoby z ADHD (zarówno dzieci jak i dorośli) nie tylko nie uzależniają się od leków (stosowanych zgodnie z zaleceniami lekarskimi), to jeśli te osoby wcześniej były uzależnione od narkotyków, to dwa razy częściej przerywały ich stosowanie. Bardzo duża metaanaliza potwierdziła, że farmakologicznie stosowany metylofenidat i amfetamina, zmniejszają ryzyko uzależnienia osób z ADHD od narkotyków i alkoholu o ok. 50%.

Metylofenidat w ADHD

Występuje w trzech preparatach:

  • Medikinet IR – tabletki w formie natychmiastowo działającej – działanie do 4h (5mg, 10mg, 20mg).
  • Medikinet CR – kapsułki twarde w formie o zmodyfikowanym uwalnianiu – działanie 8-12h (10mg, 20mg, 30mg, 40mg).
  • Concerta – tabletki w formie o przedłużonym uwalnianiu (18mg, 36mg).

Lek jest stosowany od 6 roku życia, a dawka maksymalna wynosi 60 mg (wyższe dawki są również stosowane zgodnie z zaleceniami lekarza). Leczenie zaczyna się od 5mg, 1 lub 2 x na dobę, a ostatnią dawkę należy przyjąć nie później niż 4h przed snem (żeby zmniejszyć ryzyko zaburzeń snu).

Formy IR i CR można ze sobą łączyć zgodnie z indywidualnymi zaleceniami lekarza psychiatry.

(W ramach importu docelowego możecie zamówić preparat Daytrana – metylofenidat w formie plastrów :D).

Jak przyjmować metylofenidat?

Metylofenidat przyjmuje się zwykle podczas posiłku lub bezpośrednio po nim, w godzinach porannych i jeśli jest konieczność popołudniowych (pamiętając o tym, żeby nie brać 4h przed snem).

Tak jak każdy lek, może powodować skutki uboczne. Mogą pojawić się szczególnie na początku stosowania i zwykle mijają z czasem. Najczęściej są to bóle głowy, nerwowość, bezsenność, suchość w ustach, senność lub ociężałość, bóle stawów, utrata lub spadek łaknienia, napady paniki, podwyższone ciśnienie tętnicze, przyspieszone bicie serca.

Oczywiście nie u każdego one występują, ale jeśli już są to mogą pogorszyć samopoczucie. Wszelkie niepokojące objawy, wątpliwości i pytania zawsze kieruj do swojego lekarza psychiatry! Często skutki uboczne można wyeliminować zmieniając dawkę leku czy sam preparat. Pamiętaj, że to lekarz decyduje o dawce leku i formie leczenia, a leczenie każdego pacjenta może wyglądać inaczej (np. ze względu na inne choroby towarzyszące, przeciwwskazania, nietolerancję leków, obciążenia zdrowotne, inne stosowane leki itd).

Mity na temat stymulantów 

Mit 1: Leki pomogą efektywniej pracować osobom bez ADHD

Niektórzy uważają, że leki stymulujące stosowane w ADHD, mogą pomagać ludziom bez ADHD w osiąganiu lepszych wyników w nauce i pracy, dzięki poprawie koncentracji i pamięci. Dużą popularność zyskały wśród studentów. Niestety badania wykazały, że leki stymulujące nie działają na osoby bez ADHD, wręcz spowalniają pewne procesy. U tych osób występuje prawidłowy poziom dopaminy, stąd stosowanie leków stymulujących prowadzi do zwiększenia jej ilości, a to nie przynosi oczekiwanego efektu, poza efektem placebo :).

Mit 2: U osób w spektrum autyzmu z ADHD skuteczność leków jest niższa

Kolejnym błędnym przekonaniem jest, że u osób z ADHD i ze współwystępującym spektrum autyzmu, skuteczność leków jest niższa a ilość skutków ubocznych wyższa. Na podstawie analizy badań stwierdzono, że duże nasilenie objawów autyzmu nie ma wpływu na efekty leczenia i działania niepożądanego leków stosowanych w ADHD.

Czemu na mnie lek nie działa?

Niektóre osoby zauważają, że działanie leku nie jest u nich tak skuteczne jak u innych osób, albo z czasem efekt znacznie spada i przestaje być zauważalny. Dlaczego tak się dzieje? Przyczyn może być wiele. Między innymi:

  • za mała dawka leku,
  • rozwój lub współwystępowanie innej choroby,
  • zmiana okoliczności i sytuacji życiowej,
  • zbyt długie stosowanie leku,
  • nieodpowiednia pora lub sposób stosowania leku itp.

Co można zrobić?

  • Przede wszystkim omówić to ze swoim lekarzem! Lekarz może zdecydować o zmianie dawki leku lub preparatu, a także o włączeniu innego.
  • Zastanowić się co mogło się zmienić w moim życiu co mogło mieć na to wpływ. Może należy skupić się bardziej na psychoterapii.
  • Porozmawiać z lekarzem o swoim stanie zdrowia i innych przyjmowanych lekach (np. antybiotyki, suplementy, leki kardiologiczne, Diabetologiczne, hormonalne itd).
  • W przypadku metylofenidatu zaleca się robienie przerw od leków np. w okresie świąt, wakacji, weekendów itd.

b) Leki niestymulujące

Poza lekami stymulującymi jak metylofenidat, deksamfetamina, lisdeksamfetamina i mieszanina soli dekstroamfetaminy i amfetaminy, stosuje się też leki nienależące do grupy stymulantów, takie jak:

  • Atomoksetyna (strattera, konaten, atomoxetine neuropharma, Atomoksetyna medice)
  • Klonidyna (Iporel, Paracefan, Catapresan, Clonidin – Ratiopharm, Haemiton, Clophelin)
  • Guanfacyna (Intuniv. Tylko import docelowy. Niedostępne w Polsce)
  • Bupropion (Wellbutrin, Zyban,Welbox, Oribion, Bupropion Neuraxpharm)
  • Modafinil (tylko import docelowy. Niedostępne w Polsce)
  • inne: SSRI, SNRI, stabilizatory nastroju, leki przeciwpsychotyczne, przeciwlękowe, nasenne itp.

Atomoksetyna

Atomoksetyna to jeden z najczęściej przepisywanych leków w ADHD z grupy nie-stymulantów. Od metylofenidatu i amfetamin różni się tym, że należy go przyjmować codziennie a na jego działanie należy poczekać kilka tygodni, nie ma działania psychostymulującego. Jest lekiem, który działa poprzez hamowanie zwrotnego wychwytu noradrenaliny w mózgu.

Mechanizm działania atomoksetyny polega na zwiększeniu dostępności noradrenaliny w przestrzeni synaptycznej neuronów, co wpływa między innymi na regulacje uwagi i kontroli impulsów.

Atomoksetynę stosuje się maksymalnie do dawki 100 mg na dobę najczęściej w pojedynczej dawce przyjmowanej rano, ale w indywidualnych przypadkach można zastosować dwie dawki w ciągu dnia, jedną rano a drugą późnym popołudniem lub wczesnym wieczorem. Dawki zwykle zwiększamy stopniowo stosownie do skuteczności klinicznej i indywidualnej tolerancji na dany lek przez konkretnego pacjenta.

Atomoksetyna jest dostępna w postaci kapsułek lub tabletek i jest przepisywana w celu leczenia ADHD u dzieci, młodzieży i dorosłych. Może być stosowana jako leczenie pierwszego wyboru dla osób, które nie tolerują lub nie korzystają z leków stymulujących, takich jak metylofenidat czy amfetamina.

W Polsce mamy dostępne preparaty z atomoksetyną takie jak:

  • Strattera (10mg, 18mg, 25mg, 40mg)
  • Konaten (10mg, 18mg, 25mg, 40mg)
  • Atomoxetine neuropharma (25mg, 40mg)
  • Atomoksetyna medice (25mg, 40mg)

Dawkowanie: 1.2/kg m.c. (Dawka u osoby dorosłej nie powinna przekraczać 100 mg. Są prowadzone terapie na dawkach wyższych, natomiast decyzja zależy tylko i wyłącznie od lekarza i nie może być stosowana u każdego pacjenta).

Przyjmuje się ją zwykle w jednej dawce – rano. Może być łączona z leczeniem stymulantami.

c) Klonidyna i guanfacyna

  • Klonidyna to lek stosowany w medycynie zarówno jako lek przeciwnadciśnieniowy, jak i w niektórych przypadkach jako lek adiuwantowy w leczeniu różnych stanów medycznych, w tym ADHD, uzależnienie od nikotyny i zespole Tourette’a.

Jako lek przeciwnadciśnieniowy, klonidyna działa na receptory alfa-2 adrenergiczne w mózgu, co powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i obniżenie ciśnienia krwi.

W kontekście ADHD, klonidyna może być używana jako alternatywna opcja leczenia, szczególnie u dzieci, które nie tolerują lub nie reagują wystarczająco na leki stymulujące, takie jak metylofenidat czy amfetamina. Klonidyna działa również na receptory alfa-2 adrenergiczne w okolicach mózgu, co może wpłynąć na regulację neuroprzekaźników związanych z uwagą.

  • Guanfacyna, podobnie jak klonidyna, to lek stosowany głównie w leczeniu nadciśnienia tętniczego, ale jest także wykorzystywany jako lek adiuwantowy w leczeniu ADHD.  Działa jako agonista receptorów alfa-2 adrenergicznych w mózgu, co wpływa na regulację neuroprzekaźników związanych z uwagą i kontrolą impulsów.

Preparat z guanfacyną, który może być stosowany w leczeniu ADHD, to na przykład:

– Guanfacyna tabletki (np. Intuniv). Dostępny jedynie w ramach importu docelowego.

d) Bupropion i modafinil

  • Bupropion to lek mający kilka zastosowań w medycynie, np. jako lek przeciwdepresyjny, przy rzucaniu palenia oraz w leczeniu zaburzeń koncentracji i uwagi, takich jak ADHD.

Działa on jako inhibitor zwrotnego wychwytu noradrenaliny i dopaminy, co wpływa na regulację nastroju. W leczeniu ADHD, szczególnie stosowany jest u osób, które nie tolerują lub nie reagują na inne leki stosowane w tym zaburzeniu. W leku połączonym z naltreksonem (Mysimba) stosowany jest w leczeniu otyłości.

  • Modafinil jest stymulantem. Jest to lek stosowany w medycynie w leczeniu nadmiernej senności związanej z różnymi schorzeniami, takimi jak narkolepsja, zaburzenia snu w wyniku zmiany czasu strefowego (jet lag) oraz obturacyjne bezdechy senny. Jest on również wykorzystywany jako lek off-label w leczeniu innych stanów, takich jak ADHD, depresja, zmniejszenie zmęczenia związane z pracą zmianową i inne.

Modafinil jest lekiem, który wpływa na aktywność neuroprzekaźników w mózgu, zwłaszcza na poziomie noradrenaliny i dopaminy. Działanie modafinilu jest skomplikowane i nie jest w pełni zrozumiane, ale wykazuje on zdolność do zwiększenia czuwania i redukcji senności, co jest szczególnie przydatne w przypadku osób z zaburzeniami snu.

Dostępny jedynie w ramach importu docelowego.

e) Inne leki psychiatryczne

Z racji, że u osób z ADHD często występują inne zaburzenia psychiczne, takie jak depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości, choroba afektywna dwubiegunowa, zaburzenia odżywiania, uzależnienia, PTSD i itd, włącza się oczywiście inne leki psychiatryczne, w zależności od przypadku i diagnozy danego pacjenta. Często stosuje się np.

  • Leki przeciwdepresyjne: Wykorzystywane w leczeniu depresji i niektórych innych zaburzeń nastroju. Należą do nich selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI np. paroksetyna, sertralina, citalopram), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI np. wenlafaksyna), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) i inne.
  • Leki przeciwlękowe (anksjolityki): Stosowane w leczeniu lęku i zaburzeń lękowych. Przykłady to benzodiazepiny (np. lorazepam, alprazolam), SSRI i SNRI oraz leki uspokajające jak hydroksyzyna czy buspiron.
  • Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki): Służą do kontroli objawów psychozy, takich jak halucynacje, urojenia i dezorganizacja myśli. Należą do nich klasyczne (I generacji) np. haloperidol, lewopromazyna, sulpiryd, chlorpromazyna oraz neuroleptyki atypowe (II generacji) np. klozapina, kwetiapina, olanzapina,zolepina, risperidon.
  • Leki stabilizujące nastrój (normotymiczne): Przydatne w leczeniu zaburzeń nastroju, takich jak choroba afektywna dwubiegunowa. Do tego rodzaju leków należą leki przeciwdrgawkowe (np. kwas walproinowy, karbamazepina, lamotrygina), atypowe leki psychotyczne (np. klozapina, risperidon).
  • Leki nasenne i uspokajające: Stosowane w leczeniu bezsenności i pomocy w relaksacji. Najczęściej są to agoniści receptora benzodiazepinowego np. zolpidem, zopiklon, zaleplon, neuroleptyki (promazyna, perazyna, kwetiapina), dodatkowo leki antyhistaminowe, ziołowe i melatonina (więcej na ten temat w artykule o śnie w ADHD).

Uwaga ważne! Pamiętaj, że o leczeniu decyduje lekarz! U każdego pacjenta dobór leków może być inny i wynikać z różnych czynników. Jeśli wiesz, że leczenie u kogoś wyglada inaczej niż u Ciebie, nie oznacza to, że leczenie jest nieprawidłowe.

Wszelkie wątpliwości omawiaj ze swoim lekarzem. Jeśli występują u Ciebie skutki uboczne stosowanych leków, nie odstawiaj ich na własną rękę tylko od razu skonsultuj się z lekarzem i/lub farmaceutą.

Pamiętaj też, że poza leczeniem farmakologicznym leczenie powinno opierać się takze na psychoedukacji, psychoterapii i zmianie stylu życia – jeśli obecny styl życia wpływa niekorzystnie na Twoje objawy, samopoczucie i stan psychiczny.

Źródło:

  • Cutler, A., Childress, A., Pardo, A., et al. (2022). Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Fixed-Dose Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Amphetamine Extended-Release Tablets in Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 83(5), 22m14438.
  • Lasser, Robert, et al. „Comparative Efficacy and Safety of Lisdexamfetamine Dimesylate and Mixed Amphetamine Salts Extended Release in Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.” Primary Psychiatry 17.9 (2010).
  • Punja, Salima, et al. „Amphetamines for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents.” Cochrane Database of Systematic Reviews 2 (2016). 
  • Ching, C., Eslick, G., & Poulton, A. (2019). Evaluation of Methylphenidate Safety and Maximum-Dose Titration Rationale in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-analysis. JAMA Pediatrics, 173(7), 630-639.
  • Furukawa, E., da Costa, R. Q. M., Bado, P., Hoefle, S., Vigne, P., Monteiro, M., Wickens, J. R., Moll, J., Tripp, G., Mattos, P. (2020). Methylphenidate modifies reward cue responses in adults with ADHD: An fMRI study. Neuropharmacology, 180, 108279.
  • Storebo, O., Pedersen, N., Ramstad, E., et al. (2018). Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents – assessment of adverse events in non-randomised studies. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5, CD012069.
  • Faraone, S. V., & Buitelaar, J. (2010). Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. European Child & Adolescent Psychiatry, 19(4), 353-364. 
  • Padilha, Sarah COS, et al. „Efficacy and safety of drugs for attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a network meta-analysis.” European child & adolescent psychiatry 27.10 (2018): 1335-1345. 
  • Schiffer, W.K., Volkow, N.D., Fowler, J.S., Alexoff, D.L., Logan, J., Dewey, S.L. (2006). Therapeutic doses of amphetamine or methylphenidate differentially increase synaptic and extracellular dopamine. Synapse, 59(4), 243-251.
  • Nagai, T., Kurihara, T., Koya, H., Nakano, Y., Sugisawa, S., Sambe, T., Kishimoto, K., Kogo, M., Ota, H., Iwanami, A., Uchida, N. (2022). Identification of factors associated with the efficacy of atomoxetine in adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Nordic Journal of Psychiatry, 42(3), 249-255.
  • Aestimo s.c. Marcin Kaczor, Rafał Wójcik, Analiza Problemu Decyzyjnego, Elvanse (lisdeksamfetamina dimezylanu) w leczeniu dzieci z ADHD po niepowodzeniu leczenia metylodenidatem, Kraków, 2018
  • Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Oceny Technologii Medycznych, Adderall XR (Amphetaminum/Dextroamphetaminum) we wskazaniu: zespół ADHD. Opracowanie na potrzeby oceny zasadności wydawania zgody na refundację Nr: OT.4311.14.2020. Opracowanie materiałów analitycznych na potrzeby decyzji Ministra Zdrowia 
  • Lilja M, Sandblom E, Lichtenstein P. (2022). The effect of autistic traits on response to and side-effects of pharmacological ADHD treatment in children with ADHD: results from a prospective clinical cohort. Journal of Neurodevelopmental Disorders, 14(1), 
  • Rybakowski, J. (Ed.). (2022). Psychofarmakologia kliniczna. Wydawnictwo PZWL.
  • Catalá-López, F., Hutton, B., Núñez-Beltrán, A., Page, M. J., Ridao, M., Macías Saint-Gerons, D., Moher, D. (2017). The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomized trials, 12,

0 komentarzy

Wyślij komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *